Kovács a pszichiáter Sidney Bloch képét idézi: a pszichoterápia olyan háromlábú zsámolyhoz hasonlítható, melynek egyik lába a terápia művészete, a másik a tudományos háttere, a harmadik pedig az etikája — ha bármelyik hiányzik, az egész instabillá válik. A fejezet ebből kiindulva veszi sorra azokat az etikai kérdéseket, amelyek minden pszichoterápiás irányzatban közösek, majd külön tárgyalja az egyéni, a csoportos és a családterápia sajátos dilemmáit.

A kliens stigmatizálásának elkerülése

Az egyik alapkérdés: ha egy kliens rosszul alkalmazkodik a környezetéhez és emiatt szenved, a probléma a környezet igazságtalan elvárásaiban van, vagy a kliens alkalmazkodóképességében? Kovács a homoszexualitás példáján mutatja be, hogyan változott ez a dilemma: amikor a társadalom még elutasította a homoszexualitást, a kérdés az volt, hogy a terapeuta a kliens alkalmazkodását (elrejtőzését) segítse-e, vagy a lázadását a diszkriminatív normák ellen. Idézi Jeffrey Masson figyelmeztetését is: a pszichoterápia komoly veszélye, hogy kritikátlanul közvetíti a társadalom uralkodó értékrendjét, és az ettől szenvedő klienst pszichopatológiai címkékkel látja el — miközben valójában társadalmi igazságtalanság áll a háttérben.

A fejezet arra is kitér, hogy a patologizálás nemcsak a kliens, hanem a szakemberek egymás közti vitáiban is fegyverként használható: az amerikai kutató, Luhrmann pszichiáter rezidensek körében végzett antropológiai vizsgálata szerint gyakori, hogy egy ellenszenves vagy késő kollégát egyszerűen "személyiségzavarosnak" bélyegeznek — így a vita tudományos súlyt kap anélkül, hogy valóban azt kellene eldönteni, kinek van igaza.

A hatásos és az etikus terápia közötti feszültség

Kovács szerint a hatásos és az etikus pszichoterápia nem esik szükségszerűen egybe: a tájékozott beleegyezés elve például összeegyeztethetetlen néhány olyan technikával (pl. a paradox instrukcióval), amely a kliens tudatos félrevezetésén alapul.

A terápiás siker: mindig értékrend kérdése is

A könyv több példával mutatja be, hogy a "sikeres terápia" fogalma sosem semleges. Ha egy kliens asszertívabbá válik a terápia során, de emiatt felbomlik a házassága, elveszíti barátait — sikeresnek nevezhető-e ez a terápia? A válasz szerinte nem dönthető el "objektíven", csak a kliens saját értékrendje alapján.

Gaylin kísérlete

Az amerikai pszichoanalitikus, Willard Gaylin egy tanulságos kísérletet írt le: két terapeuta-csoportnak ugyanazt a hipotetikus esetet mutatta be (egy házasfél megcsalja a másikat, majd bűntudatot érez) — az egyik csoportnak úgy, hogy a férj csalta meg a feleségét, a másiknak fordítva. Az eredmény: amikor a nő volt a "hűtlen", a csoport a nő szexuális hűtlenségét tartotta a neurotikus elemnek; amikor a férfi volt az, a csoport a férfi bűntudatát tekintette annak. Ugyanazok a terapeuták, akik elméletben hittek a nemek egyenlőségében, a gyakorlatban kétféle mércét alkalmaztak — öntudatlan előítéleteik alapján.

A terapeuta implicit értékei

Kovács szerint nem létezik "értéksemleges" pszichoterápia — a terapeuta saját értékrendje mindig átszűrődik a kommunikáción. A megoldás nem az értékek eltitkolása (ami amúgy sem lehetséges), hanem azok tudatosítása és nyílt felvállalása: a terapeutának világossá kell tennie, hogy amit mond, az saját személyes választása, nem "a tudomány objektív ítélete".

Titoktartás — és annak határai

A könyv egy amerikai felmérésre hivatkozik: a kliensek mindössze 17%-a gondolja úgy, hogy a terapeuta megosztaná bizalmas információit a házastárssal — a valóságban a terapeuták 57%-a tenné ezt bizonyos helyzetekben. Kovács szerint ez a szakadék arra figyelmeztet, hogy a klienseket már a terápia elején tájékoztatni kell a titoktartás valódi korlátairól — például arról, hogy közvetlen veszély (öngyilkosság, mások veszélyeztetése) vagy bírósági megkeresés esetén a terapeutának törvényi kötelezettsége lehet az információ megosztására.

A "megmentő" szerep csapdája

Kovács Lucy Johnstone "megmentési játszma" fogalmát ismerteti: a kezelés elején a pszichiáter gyakran teljesen felmenti a klienst saját állapotáért való felelősség alól ("ez éppolyan betegség, mint bármelyik más, csak vedd be a gyógyszert") — ha azonban a javulás elmarad, a hozzáállás átfordulhat a másik végletbe: a beteget kezdik hibáztatni, pejoratív címkékkel (manipulatív, éretlen) ellátni. A szerző szerint a helyes egyensúly a kettő között van: a klienst kezdettől fogva felelős, cselekvőképes félként kell kezelni saját gyógyulásában, anélkül hogy ezzel vádolnánk őt a betegségéért.

A pszichoterápia anyagi vonatkozásai

Kifejezetten magyar vonatkozás

A szerző név szerint kitér Magyarország helyzetére: hazánkban a pszichoterápia finanszírozási szempontból "több évtizedes lemaradásban van" a fejlett országokhoz képest, mert a pszichoterápia nagyrészt piaci alapon, önköltséges formában működik — miközben a gyógyszeres kezeléshez a legtöbb beteg hozzájut. Ez pontosan azt a paradoxont termeli, amit a szerző kritizál: minél szegényebb valaki, jellemzően annál betegebb is — piaci viszonyok között viszont éppen ő engedheti meg legkevésbé a kezelést.

Kovács költséghatékonysági érvet is felhoz a pszichoterápia finanszírozása mellett: amerikai adatok szerint egy nap kórházi ellátás kb. 600 dollárba, egy pszichoterápiás óra kb. 60 dollárba kerül — így egy évnyi heti terápia még mindig olcsóbb, mint az elmaradása miatt szükségessé váló évi 6 nap kórházi kezelés. Idézi azt a szabályt is, hogy "minden pszichoterápiára költött dollár négy dollárt takarít meg" a rendszer egészében.

A tájékozott beleegyezés: mit kell tudnia a kliensnek?

A fejezet Handelsman és Galvin nyomán egy részletes kérdéslistát közöl, amit minden kliensnek fel kellene tehetnie a terápia megkezdése előtt — ezek közül néhány jellemző kérdéskör:

  • Melyek a terápia lehetséges kockázatai, és a kliensek hány százalékának állapota rosszabbodik a kezelés alatt?
  • Milyen alternatívák léphetnek a terápia helyébe, és azoknak milyen kockázatai vannak?
  • Milyen dokumentáció készül az ülésekről, és ki férhet hozzá (biztosító, szupervízor)?
  • Milyen körülmények között oszthatja meg a terapeuta másokkal a beszélgetés tartalmát (pl. öngyilkossági fenyegetés, gyermekbántalmazás gyanúja)?
  • Kihez fordulhat a kliens, ha olyan panasza van a terápiával kapcsolatban, amit nem tudnak közösen megbeszélni (szupervízor, kamara, etikai bizottság)?
Az Osheroff-eset (1982)

Ez a híres amerikai per pontosan azt mutatja meg, mi történik, ha a tájékozott beleegyezés hiányzik. Dr. Osheroffot — aki maga is orvos volt — hét hónapon át, heti négyszeri üléssel kezelték egy presztízses pszichoanalitikus intézetben (Chestnut Lodge), depresszióval. Ismételt kérése ellenére nem kapott gyógyszeres kezelést, mert a személyzet szerint ez akadályozta volna a "gyerekkori traumához való visszatérést és onnan való újjáépülést". Osheroff családja kérésére áthelyeztette magát egy biológiai szemléletű intézetbe, ahol antidepresszáns kezelést kapott — három héten belül javult, három hónapon belül visszatért dolgozni.

Beperelte a pszichoanalitikus intézményt, mert szükségtelenül hosszúra nyúlt depressziója miatt elvesztette praxisát, kollégái megbecsülését, és a válóperben a gyerekei is a feleségénél maradtak. A választott bíróság a per során kimondta: az intézmény nem tájékoztatta Osheroffot a kezelési alternatívákról, így nem kapott érvényes tájékozott beleegyezést — és nem volt tudományos bizonyíték arra, hogy a választott (gyógyszer nélküli, tisztán analitikus) kezelés hatásos lenne súlyos depresszióban. A per tanulsága, ahogy Kovács megfogalmazza: a beteget mindig a bizonyítottan hatásos kezelésben kell részesíteni, és nem elfogadható, ha egy szakmai csoport pusztán a hagyományra hivatkozva ragaszkodik egy nem igazolt módszerhez.

Egyéni terápia: a keretek mint védőháló

A fejezet egyik központi gondolata, hogy a terapeuta-kliens kapcsolat szükségszerűen aszimmetrikus: a kliens mélyen feltárja magát, a terapeuta nem — ezért a kliens kiszolgáltatottsága eleve nagy. Kovács szerint minden jó terapeuta "potenciálisan egy professzionális csábító", hiszen képzése arra irányul, hogy megértést és elfogadottság-élményt keltsen — épp ezért különösen fontos a keretek szigorú betartása.

A szexuális kapcsolat tilalma — és annak története

Érdekes történelmi adalék, hogy egészen a II. világháborúig a klienssel folytatott szexuális kapcsolatot nem tekintették különösebben súlyos vétségnek — Kovács megemlíti Freud elnéző hozzáállását C. G. Jung és páciense, Sabina Spielrein kapcsolatával szemben, és felveti, hogy valószínűleg Ferenczi Sándornak is volt szexuális kapcsolata betegeivel. Csak a hatvanas évektől kezdték ezt súlyos etikai vétségnek, néhol bűncselekménynek tekinteni — a terápia befejezése után is. A szerző Gabbard elméletére hivatkozva mutatja be, hogy a szexuális határátlépés motivációja a legtöbbször nem szándékos ártás, hanem egyfajta "furor therapeuticus" — a terapeuta úgy érzi, ha elég erősen szereti a klienst, azzal meg tudja gyógyítani.

Kettős kapcsolat: amikor a terapeutának is "üzleti érdeke" lesz

A könyv rendkívül szemléletes, valós esetekre emlékeztető példákkal illusztrálja, milyen alattomosan alakulhat ki kettős kapcsolat:

A macskatenyésztő terapeuta

Egy terapeuta hobbija a macskatenyésztés — sok kliense is macskatenyésztő, az ülések előtt-után erről beszélgetnek, néha kiskölyköt is elad nekik. Amikor egy kliens terápiája megreked, azzal vádolja meg, hogy a terapeuta a terápiát csak vevőszerzésre használja — egy másik pedig azt kifogásolja, hogy a megvásárolt macska nem nyert díjat, tehát a terapeuta megbízhatatlansága a szakmájára is kiterjed.

A terapeuta és az ügyvéd cserekereskedelme

Egy terapeuta és egy ügyvéd megállapodnak: a terapeuta ingyen kezeli az ügyvédet, cserébe az képviseli őt saját válóperében. A terápia rosszul sikerül, az ügyvéd panaszt tesz az etikai bizottságnál — a szerepek összemosódása miatt egyikük sem kapta meg a tőle elvárható szakmai szolgáltatást.

A festő és a hatszoros óradíj

Egy terapeuta 6 ülésnyi ingyenes terápiát ad egy festő tinédzser lányának, cserébe a festő kifesti a lakását (kb. 300.000 Ft értékben) — ami hatszorosa a szokásos óradíjnak. A festő becsapva érzi magát, a terapeuta viszont úgy gondolja, tisztességesen szolgáltatást cserélt szolgáltatásra. Mindkét fél mást gondol "igazságos" árnak — épp ez a kettős kapcsolat egyik alapproblémája.

A szerző szerint a kettős kapcsolat azért különösen veszélyes, mert felszámolja a terapeuta elfogulatlanságát, és a klienst olyan helyzetbe hozza, ahol nehezen tudja képviselni saját érdekeit — hiszen a terapeuta ismeri legféltettebb titkait is, amiket akár (tudat alatt) fel is használhat a vitában.

A "Tamás"-eset: a megszólítás mint méltóság kérdése

Egy idős, súlyos depresszióval kórházba kerülő középiskolai tanárt — akit diákjai mindig "tanár úrnak" szólítottak — egy fiatal nővér egyszerűen "Tamásnak" szólított. A tanár mélyen megalázottnak érezte magát: a megszólítás figyelmen kívül hagyta kulturális-társadalmi hátterét és identitását. Kovács szerint a méltóság tisztelete gyakran ilyen apró, ismétlődő mozzanatokban dől el — ezért a legjobb gyakorlat mindig megkérdezni a klienst, hogyan szeretné, ha megszólítanák.

Csoportterápia: a "terápiás fasizmus" veszélye

A csoportterápiában a titoktartás sokkal kevésbé garantálható, mint egyéni terápiában — hiszen a csoporttagokat, ellentétben a terapeutával, nem köti szakmai etikai kódex. Kovács Martin Lakin nyomán ír le olyan gyakorlatokat, amikor a csoportvezető felszólítja a tagokat, hogy nyilvánosan mondják meg, ki a legellenszenvesebb vagy legbutább közülük — ezek a "jellemzések" cáfolhatatlanok: ha valaki tiltakozik, az a vád igazolásának számít, ha elfogadja, azzal is beismeri. Lakin ezt a szélsőséges jelenséget "terápiás fasizmusnak" nevezi, és Kovács is óva int attól a hittől, hogy "a csoportnak mindig igaza van".

Családterápia: lehet-e egyáltalán semleges a terapeuta?

A családterápia hivatalos elve az érték-semlegesség — a gyakorlatban azonban ez a szerző szerint szinte lehetetlen. Ha egy házaspár egyik tagja hagyományos nemi szerepeket vall (pl. "a nő karrierje kevésbé fontos"), a másik pedig ezt megkérdőjelezi, a terapeuta akár hallgatásával is állást foglal. Kovács bemutatja Böszörményi-Nagy Iván (magyar származású, nemzetközileg elismert) kontextuális családterápiás irányzatát is, amely kifejezetten az "érzelmi főkönyv" — a kapcsolati igazságosság, a kölcsönös tartozás-követelés egyensúlya — köré építi a terápiát.

A modern feminista családterápia kritikája szerint a hagyományos, "elfogulatlan" rendszerszemlélet komoly veszélyt rejt: ha egy családtag bántalmazó, erőszakos, a terapeuta semlegessége hallgatólagos elfogadásként értelmezhető. A feminista kritika szerint a rendszerszemlélet "körkörös okság" elve (mindenki egyformán felelős azért, ami a családban történik) figyelmen kívül hagyja a fizikai erő- és hatalmi egyenlőtlenségeket — vagyis a bántalmazó családtag nagyobb felelősséggel tartozik, mint az áldozat.